• Amsterdamse vragenlijst
Versie voor hoorprotocol ©
Amsterdamse vragenlijst voor auditieve beperkingen ©

Amsterdamse vragenlijst

Vul deze lijst in en weet gelijk de juiste hooroplossing ten behoeve van uw Zorgverzekeraar. Let op: omdat het oefenen/ manipuleren van de uitslag niet de bedoeling is van deze vragenlijst kunt u deze slechts een keer invullen. Wij versturen het formulier naar het ingevulde email-adres. Na het ontvangen van uw ingevulde vragenlijst nemen wij contact met u op om te vragen of alles duidelijk was en, indien gewenst, voor het geven van een vrijblijvend advies.


Uw gegevens

Heeft u ooit hoortoestellen gedragen?

Draagt u reeds hoortoestellen

Let op: de vragenlijst is bij herhaalaankopen slechts een gedeelte van de weging voor uw categorie. Stuur voor advies uw antwoorden naar ons op na het invullen van het formulier. Vul dit formulier in zoals u de situatie ervaart met hoortoestellen in.

Draagt u rechts, links of op beide oren hoortoestellen?

Hoe goed hoort u (zonder hoortoestellen)?

heel slecht heel goed

Bijkomende gegevens in verband met uw auditief functioneren

Hoeveel bijgeluiden zijn er in de situaties waar u zeker moet kunnen converseren?

nooit erg veel

Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met bijgeluiden?

nooit erg veel

Hoe vaak moet u kunnen converseren in situaties met 5 of meer gesprekspartners?

nooit erg veel

Hoe vaak moet u kunnen converseren met een spreker op grote afstand?

nooit erg veel

Gelieve alle vragen te beantwoorden.

*

1. Kunt u het geluid van verschillende muziekinstrumenten onderscheiden?

*

2. Kunt u horen met welke intonatie en stembuiging mensen spreken?

*

3. Kunt u het ritme in een muziekstuk of lied horen?

*

4. Kunt u iemand verstaan die u aanspreekt op een verjaardagsfeest of een receptie?

*

5. Hoort u op straat onmiddellijk vanuit welke richting een auto aan komt rijden?

*

6. Kunt u iemand die u aanspreekt in een drukke straat verstaan?

*

7. Verstaat u de nieuwslezer op de radio bij normaal volume

*

8. Kunt u een TV-presentator alleen aan zijn stem herkennen?

*

9. Vindt u het storend als de radio of tv aan staat tijdens een gesprek?

*

10. Ervaart u dat muziek te hard in uw oren klinkt, terwijl het voor omstanders aangenaam klinkt?

*

11. Kunt u een winkelbediende in een drukke winkel verstaan?

*

12. Wanneer u met meerdere mensen aan tafel zit te eten, kunt u het gesprek dan volgen?

*

13. Kunt u met één persoon in een rustige omgeving een gesprek voeren?

*

14. Kunt u een telefoongesprek voeren in een rustige kamer?

*

15. Kunt u in een rustig huis horen vanuit welke hoek van de kamer iemand tot u spreekt?

*

16. Zijn er delen in muziekstukken of liederen die u mist, terwijl u andere delen in datzelfde muziekstuk wel kunt horen?

*

17. Herkent u verschillende familieleden aan hun stemmen?

*

18. Kunt u auto's horen die passeren of aan komen rijden?

*

19. Kunt u gezongen tekst (Nederlands) verstaan?

*

20. Kunt u mannenstemmen van vrouwenstemmen onderscheiden?

*

21. Kunt u zonder veel inspanning iemand verstaan die naast u zit in de bus of in de auto?

*

22. Hoort u de geluiden in het huishouden? (stofzuiger, wasmachine, stromend water)

*

23. Kunt u thuis de deurbel horen?

*

24. Kunt u een bepaalde melodie in een muziekstuk of een lied herkennen?

*

25. Hoort u buiten de vogels zingen?

*

26. Hoort u het wanneer iemand van achteren naar u toe komt lopen?

*

27. Vermindert u het volume van radio/tv of schakelt u deze volledig uit om een gesprek gemakkelijker te maken?

*

28. Hoort u op straat waar zich een toeterende auto bevindt?

*

29. Kijkt u onmiddellijk de goede kant op als u op straat door iemand geroepen wordt?

*

30. Ervaart u bijgeluiden, zoals het geluid van een stofzuiger of huishoudtoestel, als erg hinderlijk of vermoeiend?

*

31. Verstaat u de nieuwslezer op de TV bij een normaal volume?

*

32. Kunt u op straat het geluid van een auto onderscheiden van het geluid van een bus?

*

33. Kunt u horen vanuit welke hoek van de zaal een vraag gesteld tijdens een bijeenkomst?





minimize

30 dagen vrijblijvende proefperiode
Een volledige gehoortest
Aanpassingen in de IntoEars vestiging in Tilburg of Maastricht
Onbeperkt service in de IntoEars vestiging in Tilburg of Maastricht
Volledige garantie
Een vast bedrag per maand

Vul onderstaand formulier in en wij nemen héél snel contact met u op.

 

Geheel vrijblijvend, u zit nergens aan vast.